Не являясь по существу своему заболеваниями нервной системы, спондилоартриты вызывают разнообразные по форме болезненные явления в сфере периферической, а порой и центральной нервной системы (спинной мозг) в виде чувствительных и двигательных расстройств. Поэтому знакомство с клинической картиной и патогенезом спондилоартритов для невролога чрезвычайно важно.
Подобно тому как кожа реагирует на усиленное давление усиленным ороговением (мозоли), так и фиброзная соединительная ткань способна реагировать на усиленные механические влияния превращением (метаплазией) в костную ткань. Эта способность, как и другие метаплазии соединительной ткани, не везде одинакова. Особенно сильно она выражена в связочном аппарате позвоночника, подвергающегося большим механическим нагрузкам.
У работников физического труда, при котором связочному аппарату позвоночника приходится подвергаться чрезмерному напряжению (в сельском хозяйстве, у прокатчиков металла и др.), рентгенологическое исследование часто обнаруживает окостенение связочного аппарата поясничной части позвоночника (Остеохондроз позвоночника). Оно начинается от мест прикрепления связок к позвоночнику в виде остеофитов. Двигаясь навстречу друг другу, остеофиты сливаются в мостики, что приводит к местному анкилозу.
Этот процесс может протекать почти бессимптомно или с тупыми поясничными болями и часто обнаруживается случайно или при массовом обследовании.
Повышенная способность связочного аппарата позвоночника к костной метаплазии проявляется и в том, что самые разнообразные патологические процессы в позвоночнике сопровождаются новообразованием костной ткани и анкилозом. Эти заболевания обозначаются общим термином—спондилоартриты и спондилозы.
Как уже упоминалось, вследствие уменьшения эластичности связочного аппарата позвоночника и сопутствующих изменений межпозвоночных хрящей (дискозы) при этих заболеваниях может иметь место выдавливание пульпозного ядра хряща, его грыжа с выпячиванием в полость позвоночного канала. В подавляющем большинстве случаев такая грыжа образуется в поясничной области и вызывает дисбаланс околопозвоночных тканей, что ведет к формированию хронической боли. Грыжа пульпозного ядра в шейном отделе, помимо раздражения корешков, может привести даже к сдавлению спинного мозга с картиной экстрамедуллярной опухоли.
Различают три основные группы спондилозов и спондилоартритов:
1) травматическую, 2) ревматическую и 3) особую форму spondylosis rhizomelica.
1.Травматический спондилоз возникает чаще всего при падении на спину или при падении тяжелого предмета на шейно-спинную область. Иногда травма происходит при резком балансирующем движении. После травмы возникает боль в позвоночнике и рефлекторная неподвижность в данной области; боли постепенно успокаиваются, и проходит много месяцев без особых симптомов, после чего возникают новые явления. Это объясняется тем, что после всякой травмы развивается сначала реактивный процесс, во время которого метаплазия соединительной ткани имеет продуктивный характер (превращение в богатые протоплазмой клетки типа макрофагов, поглощающих продукты распада), а в дальнейшем этот процесс переходит в фазу фиброзной ткани (рубцевание). Он длится приблизительно 8—10 месяцев, и потому через этот срок обнаруживаются резко выраженные последствия рубцовых изменений.
В связочном аппарате позвоночника процесс может не ограничиться метаплазией соединительнотканных элементов в фиброзную ткань, но повести к костной метаплазии. После внешне благополучного состояния вновь возникают боли в спине, опоясывающие корешковые боли, искривление позвоночника. В некоторых случаях развиваются даже явления компрессии спинного мозга Рентгенологическое исследование обнаруживает иногда небольшие повреждения—незначительные фрактуры или подвывихи. Окостенение происходит в области большой общей передней связки, причем образуются выступы и узлы; окостеневают и межпозвоночные хрящи.
- Ревматический спондилоартрит развивается на фоне полиартрита. Патологоанатомически он характеризуется новообразованием кости, которая окружает кольцом верхнюю и нижнюю поверхность тела позвонка, так что площадь поверхностей иногда удваивается. На всех отростках и дужках разрастается костная ткань, образующая остеофиты и утолщения. Межпозвоночные отверстия часто оказываются суженными. Окостенение иногда наблюдается и в межпозвоночных хрящах. Клинически ревматический спондилоартрит характеризуется болями в спине, часто резкими корешковыми болями и неподвижностью позвоночника то в согнутом, то в прямом положении.
Рентгенологическое исследование обнаруживает остеофиты. Течение болезни хроническое.
- Одеревенелость позвоночника (spondylosis rhizomelica) была описана Бехтеревым еще в 1892 г. Большинство современных авторов считает ее особым видом—spondylosis rhizomelica. Определение «rhizomelica» должно обозначать, что это заболевание характеризуется поражением основных суставов конечностей—плечевого и тазобедренного.
Этиология.
Болезнь—инфекционного происхождения. Нередко в основе ее лежит гонококковая инфекция, иногда туберкулез. Холод и сырость, по видимому, также играют большую роль в этиологии болезни. Заболевают в огромном большинстве случаев мужчины в молодом возрасте.
Симптомы.
Развиваясь и захватывая все новые и новые области, болезнь при каждом новом приступе выражается в двух последовательных фазах: болевой и анкилозирующей; чем сильнее выражен болевой период, тем значительнее последующий анкилоз. Начинается болезнь обычно с болей в ногах, распространяющихся на крестец, поясницу, тазобедренные суставы. За этим следует развитие неподвижности в пояснично-крестцовой части позвоночника и тазобедренных суставах. Этим завершается первая фаза—фаза нижнего анкилоза.
После временного затишья развивается таким же образом неподвижность грудной части позвоночника. Наконец, наступает фаза верхнего анкилоза, захватывающего шейные и верхне-грудные позвонки, с неполным анкилозом плечевых суставов.
Кроме плечевого и тазобедренного, в процесс иногда вовлекаются и коленные, грудино-ключичные и челюстные суставы. Мелкие суставы не поражаются По окончании анкилозирующего процесса боли стихают, возобновляясь иногда отдельными приступами.
Анкилоз позвоночника не ведет ни к выпрямлению его физиологических изгибов, как это бывает иногда при ревматическом спондилоартрите, ни к резкому кифозу, как при травматическом спондилозе; наблюдается умеренное пологое искривление позвоночника.
В тазобедренных суставах анкилоз наступает в одних случаях в положении сгибания, в других—разгибания.
Патологоанатомические изменения характеризуются двумя основными чертами: явлениями остеомаляции и окостенением связок.
На рентгенограммах прозрачность тел позвонков бывает иногда выражена очень отчетливо, поперечные же отростки становятся почти невидимыми.
Окостенению подвергается почти весь связочный аппарат. Меньше всего окостеневает большая передняя связка. Желтые связки, соединяющие дужки, превращаются в костные сталактиты, и в конце концов, дужки и связки превращаются в сплошную костную пластинку. Рентгенограммы весьма характерны: на прозрачном фоне остеомалятического процесса выделяются две полосы проекции окостенения желтых связок, что дало повод сравнивать форму измененного отдела позвоночника с бамбуком. Часто можно видеть очень резкую тень от связок остистых отростков.
Начальные явления сводятся к корешковым и суставным болям, распространяющимся и на те суставы, в которых анкилоз впоследствии не наступает. Первичные остеомалятические изменения, успевающие вызвать некоторые искривления, прежде чем наступает фиксирующее действие окостенения связок, дают основание считать окостенение связок компенсаторной реакцией. Болевой период соответствует воспалительному процессу, анкилоз—резидуальным явлениям.
Диагноз.
Основные различия между тремя группами спондилоартритов сводятся к следующему. Травматический спондилоз и ревматический спондилоартрит характеризуются развитием остеофитов. Но в первом случае болезнь имеет местный характер, ведет к резкому кифозу и поражению большой передней связки, а во втором — болезнь распространяется и захватывает весь связочный аппарат, обусловливая обилие остеофитов. Spondylosis rhizomelica не дает остеофитов, вызывает окостенение связок, особенно желтой, и связок остистых отростков, сопровождается остеомалятическими изменениями и отличается определенной последовательностью фаз развития.
Прогноз.
Некоторую опасность для жизни представляет анкилоз ребер, развивающийся при spondylosis rh.zomelica и создающий неустойчивость при плеврально-легочных заболеваниях. Spondylosis rhizomelica приводит к инвалидности главным образом вследствие анкилоза больших суставов.
Лечение.
Лечение при травматических спондилозах должно быть направлено на восстановление биомеханики, улучшение микроциркуляции в области поражения, устранению мышечного дисбаланса, ведущего к нарушению обмена веществ в области поражения. Особенно активным в тот период, когда после травмы развиваются боли и рефлекторное ограничение подвижности. В таких случаях, даже если рентгенологическое исследование не обнаруживает изменений, необходимо активно использовать лечебную гимнастику. При ревматическом спондилартрите назначается медикаментозное лечение под контролем врача ревматолога, терапевта и невролога.
Нужно помнить, что при spondylosis rhizomelica все горячие процедуры (грязелечение, горячие серные ванны, диатермия) усиливают боли и тем способствуют более интенсивному анкилозированию.
Если в основе этого заболевания лежит гонококковая инфекция, следует предпринять вакцинотерапию.
Когда боли стихают и развивается анкилозирующая фаза, стараются устранить неправильные положения посредством длительного вытяжения.