Спондилоартрит

Не являясь по существу своему заболеваниями нервной системы, спондилоартриты вызывают разнообразные по форме болезненные явления в сфере периферической, а порой и центральной нервной системы (спинной мозг) в виде чувствительных и двигательных расстройств. Поэтому знаком­ство с клинической картиной и патогенезом спондилоартритов для невролога чрезвычайно важно.

Подобно тому как кожа реагирует на усиленное давление усиленным оро­говением (мозоли), так и фиброзная соединительная ткань способна реаги­ровать на усиленные механические влияния превращением (метаплазией) в костную ткань. Эта способность, как и другие метаплазии соедини­тельной ткани, не везде одинакова. Особенно сильно она выражена в свя­зочном аппарате позвоночника, подвергающегося большим механическим нагрузкам.

У работников физического труда, при котором связочному аппарату позвоночника приходится подвергаться чрезмерному напряжению (в сель­ском хозяйстве, у прокатчиков металла и др.), рентгенологическое исследо­вание часто обнаруживает окостенение связочного аппарата поясничной части позвоночника (Остеохондроз позвоночника). Оно начинается от мест прикрепления связок к позво­ночнику в виде остеофитов. Двигаясь навстречу друг другу, остеофиты сли­ваются в мостики, что приводит к местному анкилозу.

Этот процесс может протекать почти бессимптомно или с тупыми поясничными болями и часто обнаруживается случайно или при массовом обследовании.

Повышенная способность связочного аппарата позвоночника к костной метаплазии проявляется и в том, что самые разнообразные патологические процессы в позвоночнике сопровождаются новообразованием костной ткани и анкилозом. Эти заболевания обозначаются общим термином—спондилоартриты и спондилозы.

Как уже упоминалось, вследствие уменьшения эластичности связочного аппарата позвоночника и сопутствующих изменений межпозвоночных хрящей (дискозы) при этих заболеваниях может иметь место выдавливание пульпозного ядра хряща, его грыжа с выпячиванием в полость позвоноч­ного канала. В подавляющем большинстве случаев такая грыжа образуется в поясничной области и вызывает дисбаланс околопозвоночных тканей, что ведет к формированию хронической боли. Грыжа пульпозного ядра в шейном отделе, помимо раздражения корешков, может привести даже к сда­влению спинного мозга с картиной экстрамедуллярной опухоли.

Различают три основные группы спондилозов и спондилоартритов:

1) травматическую, 2) ревматическую и 3) особую форму spondylosis rhizomelica.

1.Травматический спондилоз возникает чаще всего при падении на спину или при падении тяжелого предмета на шейно-спинную область. Иногда травма происходит при резком балансирующем движении. После травмы возникает боль в позвоночнике и рефлекторная неподвижность в данной области; боли постепенно успокаиваются, и проходит много меся­цев без особых симптомов, после чего возникают новые явления. Это объяс­няется тем, что после всякой травмы развивается сначала реактивный про­цесс, во время которого метаплазия соединительной ткани имеет продуктив­ный характер (превращение в богатые протоплазмой клетки типа макрофа­гов, поглощающих продукты распада), а в дальнейшем этот процесс пере­ходит в фазу фиброзной ткани (рубцевание). Он длится приблизительно 8—10 месяцев, и потому через этот срок обнаруживаются резко выраженные последствия рубцовых изменений.

В связочном аппарате позвоночника процесс может не ограничиться метаплазией соединительнотканных элементов в фиброзную ткань, но повести к костной метаплазии. После внешне благополучного состояния вновь возникают боли в спине, опоясывающие корешковые боли, искривле­ние позвоночника. В некоторых случаях развиваются даже явления ком­прессии спинного мозга Рентгенологическое исследование обнаруживает иногда небольшие повреждения—незначительные фрактуры или подвывихи. Окостенение происходит в области большой общей передней связки, причем образуются выступы и узлы; окостеневают и межпозвоночные хрящи.

2. Ревматический спондилоартрит развивается на фоне полиартрита. Патологоанатомически он характеризуется новообразованием кости, которая окружает кольцом верхнюю и нижнюю поверхность тела позвонка, так что площадь поверхностей иногда удваивается. На всех отростках и дужках разрастается костная ткань, образующая остеофиты и утолщения. Межпозвоночные отверстия часто оказываются суженными. Окостенение иногда наблюдается и в межпозвоночных хрящах. Клинически ревматический спон­дилоартрит характеризуется болями в спине, часто резкими корешковыми болями и неподвижностью позвоночника то в согнутом, то в прямом по­ложении.

Рентгенологическое исследование обнаруживает остеофиты. Течение болезни хроническое.

3. Одеревенелость позвоночника (spondylosis rhizomelica) была описана Бехтеревым еще в 1892 г. Большинство современных авторов считает ее особым видом—spondylosis rhizomelica. Определение «rhizomelica» должно обозначать, что это заболевание характеризуется поражением основных суставов конечностей—плечевого и тазобедренного.

Этиология.

Болезнь—инфекционного происхождения. Нередко в основе ее лежит гонококковая инфекция, иногда туберкулез. Холод и сы­рость, по видимому, также играют большую роль в этиологии болезни. Заболевают в огромном большинстве случаев мужчины в молодом возрасте.

Симптомы.

Развиваясь и захватывая все новые и новые об­ласти, болезнь при каждом новом приступе выражается в двух последователь­ных фазах: болевой и анкилозирующей; чем сильнее выражен болевой период, тем значительнее последующий анкилоз. Начинается болезнь обычно с болей в ногах, распространяющихся на крестец, поясницу, тазобедренные суставы. За этим следует развитие неподвижности в пояснично-крестцовой части позвоночника и тазобедренных суставах. Этим завершается первая фаза—фаза нижнего анкилоза.

После временного затишья развивается таким же образом неподвиж­ность грудной части позвоночника. Наконец, наступает фаза верхнего анкилоза, захватывающего шейные и верхне-грудные позвонки, с неполным анкилозом плечевых суставов.

Кроме плечевого и тазобедренного, в процесс иногда вовлекаются и коленные, грудино-ключичные и челюстные суставы. Мелкие суставы не поражаются По окончании анкилозирующего процесса боли стихают, возобновляясь иногда отдельными приступами.

Анкилоз позвоночника не ведет ни к выпрямлению его физиологических изгибов, как это бывает иногда при ревматическом спондилоартрите, ни к резкому кифозу, как при травматическом спондилозе; наблюдается умерен­ное пологое искривление позвоночника.

В тазобедренных суставах анкилоз наступает в одних случаях в поло­жении сгибания, в других—разгибания.

Патологоанатомические изменения характеризуются двумя основными чертами: явлениями остеомаляции и окостенением связок.

На рентгенограммах прозрачность тел позвонков бывает иногда выра­жена очень отчетливо, поперечные же отростки становятся почти невидимыми.

Окостенению подвергается почти весь связочный аппарат. Меньше всего окостеневает большая передняя связка. Желтые связки, соединяющие дужки, превращаются в костные сталактиты, и в конце концов, дужки и связки превращаются в сплошную костную пластинку. Рентгенограммы весьма характерны: на прозрачном фоне остеомалятического процесса выде­ляются две полосы проекции окостенения желтых связок, что дало повод сравнивать форму измененного отдела позвоночника с бамбуком. Часто можно видеть очень резкую тень от связок остистых отростков.

Начальные явления сводятся к корешковым и суставным болям, рас­пространяющимся и на те суставы, в которых анкилоз впоследствии не насту­пает. Первичные остеомалятические изменения, успевающие вызвать неко­торые искривления, прежде чем наступает фиксирующее действие окостене­ния связок, дают основание считать окостенение связок компенсаторной реакцией. Болевой период соответствует воспалительному процессу, анки­лоз—резидуальным явлениям.

Диагноз.

Основные различия между тремя группами спондилоартритов сводятся к следующему. Травматический спондилоз и ревматический спондилоартрит характеризуются развитием остеофитов. Но в первом случае болезнь имеет местный характер, ведет к резкому кифозу и поражению боль­шой передней связки, а во втором — болезнь распространяется и захватывает весь связочный аппарат, обусловливая обилие остеофитов. Spondylosis rhizomelica не дает остеофитов, вызывает окостенение связок, особенно жел­той, и связок остистых отростков, сопровождается остеомалятическими изме­нениями и отличается определенной последовательностью фаз развития.

Прогноз.

Некоторую опасность для жизни представляет анкилоз ребер, развивающийся при spondylosis rh.zomelica и создающий неустой­чивость при плеврально-легочных заболеваниях. Spondylosis rhizomelica приводит к инвалидности главным образом вследствие анкилоза больших суставов.

Лечение.

Лечение при травматических спондилозах должно быть направлено на восстановление биомеханики, улучшение микроциркуляции в области поражения, устранению мышечного дисбаланса, ведущего к нарушению обмена веществ в области поражения. Особенно активным в тот период, когда после травмы развиваются боли и рефлекторное ограничение подвижности. В таких случаях, даже если рентгенологическое исследование не обнаруживает изменений, необходимо активно использовать лечебную гимнастику. При ревматическом спондилартрите назначается медикаментозное лечение под контролем врача ревматолога, терапевта и невролога.

Нужно помнить, что при spondylosis rhizomelica все горячие процедуры (грязелечение, горячие серные ванны, диатермия) усиливают боли и тем способствуют более интенсивному анкилозированию.

Если в основе этого заболевания лежит гонококковая инфекция, следует предпринять вакцинотерапию.

Когда боли стихают и развивается анкилозирующая фаза, стараются устранить неправильные положения посредством длительного вытяжения.